Non è possibile dire tutto in una visita, e, non servirebbe. Spesso è necessario ricevere dei semi, elaborarli, attendere che germoglino. Nella nostra società di consumi vige la regola del tutto e subito. Si è convinti, o si fà finta di credere, che sia sufficiente il sapere. Ma, nozioni, notizie, informazioni, non sono veramente di aiuto se non ci si dà il tempo di incamerarli, di elaborarli, svilupparli, farli nostri.

I sentimenti, il nostro vivere, le nostre capacità di scelta, sono ancora scanditi da tempi diversi, da memorie lunghe ed antiche. Così come succede di arrivare alla mezza età restando ancora adolescenti, analogamente capita la dicotomìa del sapere, senza vantaggi, senza essere più saggie. No, non è sufficiente parlarne una volta, per 20 minuti o per 2 ore, per risolvere i propri problemi, per trarre aiuto nelle scelte da effettuare. Ed è necessario aver tempo per riflettere, fra una visita e l'altra, far emergere le proprie contraddizioni, i propri convincimenti profondi. Se si vuole affrontare la menopausa nel modo migliore, con la maggiore consapevolezza possibile, è necessario mettere in programma, più di un incontro. Il Prof. Sarrel, della Università di Standfort, negli USA, uno dei maggiori esperti sugli effetti vascolari della terapia con estrogeni, segue un protocollo che prevede circa 6-7 visite nel I anno. Io credo che da noi, nel primo anno, non si possa fare a meno di almeno 3-4 visite.

Generalmente, nella prima visita, la maggior parte del tempo sara' dedicata alla descrizione di se' e dei propri sintomi. Il medico cerchera', nel primo incontro, di fare una valutazione clinica, specifica e d'insieme. Dovrà accertare se vi siano rischi familiari di malattie cardiovascolari (genitori, o fratelli morti in eta' giovane per infarto, o ictus, o affetti da angina o dolore al cuore, o da ipertensione, o da diabete), o di osteoporosi (fratture ricorrenti nei congiunti, o gravi deformazioni ossee della colonna, etc), o se vi siano stati casi di tumori, sopratutto al seno, ed in eta' inferiore ai 50 anni.

Con domande piú specifiche valuterá l'entitá dei sintomi riferiti in qualche apparato. Per es. per una donna che riferisce incontinenza urinaria porrá alcune delle domande qui riportate.

______________________________________________

Domande per valutare l'incontinenza urinaria

_____________________________________________________

Perde un pò d'urina tossendo, starnutendo o ridendo?

Quanta ne perde? poca o molta ?

In quale posizione ne perde di più? Seduta o sdraiata?

Se sente scorrere acqua, ne perde?

Riesce ad arrestare la perdita volontariamente?

Si bagna il letto di notte?

Ha urgenza di mingere prima di perderla?

Ha gocciolamenti continui dalla vagina?

Ha dolore quando fà pipì?

Ha difficoltà con l'intestino, o a trattenere i gas?

Indossa un pannolone quotidianamente?

Ogni quanto fà pipì ?

Quante volte si alza di notte?

Quante volte fà pipì in un giorno intero?

_____________________________________________________

Si preoccuperá poi di recepire le diverse istanze, i sintomi, i desideri, le esperienze passate. Di solito vengono prescritti alcuni accertamenti di base, per definire la conoscenza clinica della donna che ha davanti.

Per esempio vorrá valutare una mammografia: é opportuno che venga eseguita almeno ogni 2 anni. Rappresenta l'esame piú valido per evidenziare lesioni molto piccole, ancora ben asportabili, con intervento efficace e poco disturbante anche sul piano estetico. L'esame, naturalmente, vá eseguito sia in donne che siano sotto HRT che in donne che non assumano estrogeni. Per quelle sotto HRT é possibile che il seno conservi una certa densitá: quest'ultima, a volte, puó rendere meno efficiente la lettura diagnostica della mammografia. In tal caso spesso si associa una ecografia del seno. La mammografia implica raggi x, mentre l'ecografia utilizza solo ultrasuoni. Molte donne sono preoccupate dai ripetuti esami con raggi x: un'altra causa di neoplasia, appunto da radiazioni. Un caso ogni 50.000 donne di età superiore a 50 anni che eseguano una mammografia ogni anno per 10 anni. Diciamo che le attrezzature moderne ne riducono notevolmente l'esposizione, sicché questa paura non ha motivo di sussistere.

Sarà importante verificare la comparsa di segni strani: le modifiche di un neo (cambio del colore, o dello spessore, o della estensione), o eventuali secrezioni dal capezzolo (quelle bianche o verdastre quasi sempre benigne, quelle ematiche a volte espressione di una neoplasia), o altro.

É fondamentale eseguire un Pap test, almeno ogni 2 anni. La tecnica é nota: con una piccola spatola, o con uno spazzolino conico, come quello interdentario, si asportano le cellule che ricoprono il collo dell'utero e l'ultimo tratto del canale cervicale depositandosi in vagina. Poi vengono colorate e riconosciute. É un pó come se si raccogliessero le foglie di un viale: da ognuna si potrebbe riconoscere il tipo di albero da cui sono cadute: cellule staccatesi da tessuto profondo o superficiale, o ... da tessuto neoplastico.

Verrá chiesto qualche esame del sangue: per misurare la glicemia, spia di un eventuale diabete, o del colesterolo, per valutare il rischio di un eccesso di grassi, e quello conseguente di arteriosclerosi.

L'ecografia pelvica, anche se non indispensabile, é molto utile per valutare lo spessore dell'endometrio. In condizioni normali non dovrebbe superare i 4 mm. Se maggiore indica che l'endometrio é stato stimolato eccessivamente (iperplasia), e comunque puó suggerire altri accertamenti diagnostici. E' possibile che questo esame venga eseguito sia a vescica piena, quindi 1 ora dopo aver fatto bere 3-4 bicchieri d'acqua, sia per via trans-vaginale, inserendo la sonda dell'ecografo in vagina (un pó come quando s'inserisce lo speculum).

La mineralometria ossea computerizzata (MOC) non é ritenuta indispensabile come esame di base. Tuttavia puó essere utile per disporre di un riferimento negli anni successivi, sopratutto in donne molto magre, o forti fumatrici, e pertanto con forte rischio di diventare osteoporotiche.

Vi sará, ovviamente, una misurazione della pressione arteriosa, ed una valutazione generale.

Il secondo incontro, in genere dopo 1 mese, e' dedicato alla valutazione degli esami: non solo per dire se vanno bene o male, ma sopratutto per discutere le implicazioni di ognuno di essi. Poi l'eventuale prescrizione della terapia, sia di tipo ormonale che di altro genere. Sopratutto per donne che fossero gia' da qualche anno in menopausa, ossia da lungo tempo carenti di estrogeni, puo' essere utile, nel caso che la scelta cada sulla terapia ormonale, iniziare con dosaggi bassi, per evitare reazioni fastidiose: tipo mastodinia (ossia dolore al seno da ritenzione di liquidi), o gonfiore addominale (la motilita' dell'intestino risente dei livelli ormonali), di congestione all'apparato vulvo-vaginale (che puo' dare dei bruciori, o comunque sensazioni fastidiose), o altro.

Per le donne che iniziano terapia é utile valutarne gli effetti con il medico dopo 2-3 mesi: sará la terza visita, dedicata alla valutazione degli effetti verificati. Sia per verificare che vada bene, sia per modificarla in presenza di effetti collaterali o di risposta insoddisfacente. Molte donne, di fronte a qualche delusione, o sintomo inaspettato sospendono la terapia senza nemmeno comunicarlo al proprio medico. Altre volte viene sospesa malgrado il benessere ricevutone. Evelyn Sullerot, autrice del libro Il Fenomeno Donna ebbe a scrivere: "...A volte è più facile modificare gli eventi naturali che non quelli culturali...". Ho in mente una paziente che mi comunicava, dopo alcuni mesi, di aver sospeso la terapia, iniziata da appena 3 mesi, malgrado il tanto beneficio apprezzatone. In realtà il benessere era tale che "...le era sembrato quasi una magìa...". Il farmaco aveva modificato i sintomi naturali, ma non era riuscito a modificare il codice culturale secondo il quale la menopausa doveva accompagnarsi a sofferenza!

La visita dovrebbe in realtá recuperare il significato di un incontro in cui farsi conoscere, in cui presentare le diverse istanze, quelle piu' immediate e quelle piu' profonde, in cui ricercare soluzioni specifiche, individuali e diverse, dandosi il tempo di tentativi anche ripetuti. Quasi un patto di alleanza, in cui ogni iniziativa, anche quelle di rifiuto, vengano valutate insieme, con il medico.

Una volta stabilizzatasi la terapia, segue un quarto controllo dopo circa 6-8 mesi, e successivamente ogni anno, per i controlli usuali, o al bisogno, quando insorgessero dubbi e perplessita'.

Ogni visita medica non puó prescindere, quasi per principio, da una stretta collaborazione fra medico e paziente. Ma, queste in menopausa, sono caratterizzate da una situazione culturale ancora non diffusa e non stabilizzatasi, con molti medici di base ancora orientati nel senso piu' antico (la menopausa come evento naturale non richiede alcuna cura....). In queste condizioni, in cui é ancora piú facile che insorgano valutazioni contrastanti, e' ovviamente importante poter discutere insieme delle varie possibilitá di cura.

Molte donne tendono a banalizzare le visite in genere, e quelle per la menopausa in particolare. Spesso telefonano per richiedere una nuova prescrizione, senza effettuare il controllo. A volte lo fanno per risparmiare il costo della visita, o il tempo che si perde per recarsi dal medico. Altre volte solo per esorcizzarne i timori. Quasi sempre sono convinte che il proprio medico si ricordi tutto di tutte. Personalmente sono praticamente incapace di dare consigli appropriati per telefono: ho bisogno di guardare la mia scheda, le annotazioni apportate, di guardare in viso la donna che mi consulta, di leggervi le espressioni, al di lá di ció che mi comunica verbalmente. O forse non riesco a trovare quella concentrazione che si realizza quando la paziente mi siede davanti, quando il dialogo é diretto. In USA, trenta anni fá, si provava a lavorare con computers: sullo schermo comparivano delle domande, ed a seconda delle risposte che ogni paziente digitava sulla tastiera, o che cliccava (sceglieva) fra quelle già indicate, apparivano consigli razionalmente studiati e ponderati. E' stata una delle esperienze piú frustranti. Forse proprio per quella esperienza, ed il disagio che me ne derivò, ancora oggi ritengo che la fase delle domande e delle risposte sia quella che piú aiuti a conoscere la persona che si ha davanti, a capire le sue reazioni, ed a formulare le strategie conseguenti.