Il primo tempo e' sempre l'ispezione, va eseguita con la donna prima seduta e poi sdraiata, sempre con le braccia in alto sopra la testa, molto utile e' anche la posizione con le braccia sui fianchi, chiedendo alla paziente di spingere forte, in questo modo si contraggono i pettorali facilitando l'osservazione di eventuali irregolarità del profilo cutaneo, quasi sempre associate a patologie avanzate che spesso pero' non sono evidenti nel caso di seni grossi molto adiposi.

Il secondo tempo e' la palpazione, abitualmente la divido in superficiale, per apprezzare fini irregolarità della superficie ghiandolare, da eseguire con la mano a piatto e delicatamente, preferibilmente con andamento circolare partendo dall'areola verso l'esterno e palpazione profonda, mirata alla ricerca di tumefazione mammarie, anche di piccole dimensioni, indovate nella ghiandola, questa palpazione conviene eseguirla dividendo la mammella in quadranti prestando particolare attenzione a quello supero-esterno che contiene assieme al prolungamento ascellare circa il 70% della ghiandola mammaria.

Entrambe questi tempi vanno eseguiti con la paziente prima seduta e poi sdraiata, sempre con le braccia sopra la testa per valutare la maggior accuratezza i quadranti inferiori. In questo momento bisogna ricordarsi di esaminare anche il prolungamento ascellare della ghiandola mammaria, quest'ultima e' infatti sede frequente di patologie spesso misconosciute o sottostimate in un primo momento. Sempre in questa posizione con le braccia sollevate va valutata l'ascella alla ricerca anche di eventuali adenopatie che non necessariamente hanno un significato negativo: possono essere infatti causate da esiti di pregressi ingorghi mammari o mastiti, oppure linfoghiandole reattive all'uso di creme depilatorie o di deodoranti spray su base alcolica o ancora di ghiandole mammarie ectopiche.

Se si trovano dei linfonodi in tutti i casi bisognerà valutarne la consistenza (dura e sclerotica, pastosa e dolente, morbida o teso elastica), la mobilita' o l'eventuale fissità ai piani superficiali o profondi e le dimensioni.

Dei tre dati una consistenza duro-lignea, ed una fissità alle strutture profonde sono quasi sempre segni prognostici negativi da valutare con estremo sospetto e cautela.

La valutazione della fossa sopraclaveare può essere omessa nel controllo di routine e va riservata alle donne operate di carcinoma mammario.

Un tempo importante e' la ricerca di eventuali secrezioni mammarie. L'esatta metodica e' la seguente: con la donna sdraiata sul lettino premere delicatamente dal margine aereolare verso il capezzolo esercitando una modica pressione e una spremitura del capezzolo. Sottolineo sempre la delicatezza dell'operazione: una maggior pressione non aiuta la ricerca, ma da' solo più fastidio alla donna.

Se troviamo una secrezione la sua importanza ed i passi successivi variano in rapporto all'entita' dela stessa, al colore ed alla monocanalicolarita' o pluricanalicolarita'. Secrezioni sierose o sierolattescenti non sono assolutamente importanti, al limite si puo' valutare la prolattinemia, spesso pero' dipendono dall'uso di farmaci o contraccettivi orali, e quasi sempre eseguono un citologico si ha una risposta di acellularita'.

Secrezione verdastra: e' quasi sempre di origine benigna, sinonimo di una ectasia duttale o di una displasia cistica con cisti drenanti all'interno di uno dei dotti galattofori principali. In questo caso e' piu' utile che nel precedente eseguire un citologico, senza pero' aspettarsi grandi risultati, spesso le cellule sono alterate da una prolungata permanenza all'interno dei dotti e non consentono una perfetta diagnosi.

Secrezione ematica: e' l'unica veramente importante poiche' nel 7% dei casi e' un segno di carcinoma mammario (patologia che per il 75% insorge dai dotti galattofori) e va distinta in monocanalicolare e pluricanalicolare. La prima e' quasi sempre data da un papilloma isolato, si tratta di una patologia non neoplastica abbastanza comune, spesso ben identificabile con un citologico. Se si raggiunge questa certezza, si puo' anche temporeggiare e ricontrollare a distanza la donna, altrimenti e' indicato un intervento chirurgico: il rischio di un carcinoma mammario e' solo lievemente aumentato. In caso di secrezione pluricanalicolare ematica questa si manifesta spesso con macchie scure sul reggiseno, mentre all'ispezione sono abitualmente presenti i dotti galattofori terminali ectasici con gemizio francamente ematico anche dopo lieve spremitura. E' sempre obbligatorio eseguire un esame citologico. Spesso la patologia in causa e' la papillomatosi diffusa dei dotti principali che comporta un rischio aumentato di carcinoma. In questo caso va sempre posta una indicazione chirurgica con escissione totale dei dotti terminali (duttectomia totale) e successivo follow-up.

Nell'iter diagnostico per le secrezioni mammarie un posto di rilievo oltre alla mammografia ed ecografia, spetta alla duttogalattografia, e' un esame complesso e di non facile esecuzione, si deve incannulare il dotto secernente ed iniettare il contrasto eseguendo contemporaneamente i mammogrammi. Immagini di minus a carico dei dotti o marcate distorsioni dell'architettura di questi ultimi sono da considerarsi estremamente sospette e meritevoli assolutamente di un videat chirurgico. Dopo l'ispezione e la palpazione va deciso l'iter diagnostico strumentale. Credo sia opportuno dividere le pazienti in donne a basso rischio e ad alto rischio tenendo sempre presenti le classi d'eta' inizialmente elencate.

Nelle pazienti ad alto rischio sia per familiarita' che per anamnesi, va pianificato un esame clinico semestrale con una mammografia periodica(12-18 mesi) dall'eta' di 35 anni.

Sino ad allora l'esame clinico ed eventualmente l'ecografia mirata sembrano in grado di dare una buona copertura del rischio di carcinoma mammario, infatti prima dei 35 anni ci troviamo quasi sempre di fronte ai sensi densi giovanili di assai difficile valutazione mammografica, in questi si puo' far eseguire da un esperto ecografista un controllo generale o meglio ancora se mirato dopo aver individuato un nodulo alla visita clinica. Se abbiamo palpato un nodulo bisogna cercare di porre immediatamente la diagnosi o meno di benignita'.

Questi sono i fattori prognostici positivi di benignita':

variazioni delle caratteristiche del nodulo durante il ciclo

L'immediata esecuzione dell'ecografia quasi sempre riesce a chiarire il dubbio riguardo la natura solida o cistica della formazione nodulare.

Dopo l'ecografia se si tratta di una cisti si deve eseguire un agoaspirato che in caso di cisti e' risolutivo svuotando contestualmente il nodulo. Senza estrarre l'ago dalla cisti occorre reimmettere la stessa quantita' d'aria; in tal modo se ne facilita il riassorbimento e si puo' subito eseguire un secondo controllo ecografico per escludere irregolarita' o vegetazioni della capsula. Nel caso di noduli solidi si esegue invece un agoaspirato solo se si e' in possesso di una adeguata tecnica, altrimenti e' meglio inviare la paziente altrove.

Nell'ambito del primo gruppo di pazienti con eta' inferiore ai 35 anni il nodulo solido piu' frequente e' il fibroadenoma, si tratta di una lesione benigna caratterizzata da iperplasia dei lobuli ghiandolari ed importante componente connettivo-stromale, istologicamente e' diviso anche in intracanalicolare e pericanalicolare, cio' non e' pero' di alcuna rilevanza clinica o prognostica.

L'aspetto clinico del fibroadenoma e' abbastanza caratteristico: il nodulo e' mobile, duro-elastico a superficie generalmente liscia o polilobata, la diagnosi differenziale va' posta con la cisti sotto tensione, ma l'ecografia e' pressoche' sempre risolutiva.

La diagnosi di fibroadenoma va pero' posta solo se la citologia dell'agoaspirato e' positiva per questa lesione, altrimenti se la diagnosi e' incerta o il nodulo ha dimensioni di oltre i 2 cm. e' indicato l'intervento chirurgico con esame istologico estemporaneo.

Raramente cisi puo' imbattere in un fibroadenoma filloide, si tratta di tumori solidi, a bassa malignita' chiamati anche cistosarcomi filloidi, ne esistono di istologicamente benigni e maligni, questi ultimi piu' vicini ai sarcomi dei quali condividono la caratteristica di metastatizzare per via ematica. Il trattamento chirurgico dei fibroadenomi si basa sulla semplice escissione, nelle donne piu' anziane tutti consigliano pero' di eseguire non il semplice snocciolamento del nodo, ma una piccola resezione del tessuto ghiandolare perinodulare.

Il secondo gruppo di pazienti, quello con eta' compresa tra i 35 e i 50 anni e' il piu' difficile da trattare, spesso le mammografie non danno risultati certi e anche l'ecografia non e' risolutiva, i due esami andrebbero eseguiti ogni 12-18 mesi regolandosi anche sui dati clinici ed anamnestici.

Il terzo gruppo oltre i 50 anni e' quasi sempre costituito da pazienti in menopausa, le mammografie danno sempre le migliori risposte con diagnosi precise a patto di venir eseguite con apparecchi dedicati, a fuoco fine e con grriglia di rinforzo oltre alla possibilita' di eseguire ingrandimenti.

In queste donne anche a causa dell'involuzione adiposa, l'ecografia non deve essere considerata un primo approccio diagnostico, ma e' utile per integrare una risposta mammografica dubbia. Vale la pena di puntualizzare come col passare degli anni la mammografia aumenti di importanza, infatti con l'eta' la quota ghiandolare si riduce a favore del tessuto adiposo permettendo quindi uno studio piu' dettagliato del seno, esattamente inverso e' il rapporto delle giovani quando il seno denso, giovanile, magari di piccole dimensioni e con una ghiandola che non ha allattato e' d'ostacolo alla mammografia. Ciononostante quest'ultima e' sempre l'esame principe, al clinico deve soprattutto importare che il radiologo individui una delle seguenti situazioni:

L'unica eccezzione a questa regola e' costituita da quadri caratterizzati da calcificazione grossolane, di aspetto lenticolare sparse nella ghiandola mammaria e da quadri con noduli multipli, bilaterali anche con caratteri non certi di benignita', ma che meritano un follow-up mammografico nell'impossibilita' di eseguire biopsie multiple: abitualmente questi quadri corrispondono nella maggioranza dei casi a patologie benigne. L'ecografia e' quindi d'aiuto nello studio mirato di aree ghiandolari e nella definizione della natura solida o liquida di un nodulo.

Teniamo sempre a mente che col passare degli anni aumenta per la paziente il rischio di carcinoma mammario, e non esistono l'esame perfetto (nelle migliori statistiche si sfiora il 95% dei tumori di circa 5-6 mm), bisogna trattare con estrema cautela ogni nodulo solido evitando inutili biopsie che alterano solo l'architettura strutturale della ghiandola, ma non risparmiano mai una escissione chirurgica per un nodulo sospetto.

Molto importanti al riguardo sono le microcalcificazioni che spesso sono evidenziate nelle mammografie. Se sono minute, aghiformi e disposte in maniera irregolare rappresentano spesso uno dei primi segni di carcinoma, mentre i quadri di calcificazioni a "corona di rosario" con andamento piu' lineare, sono evocativi di comedocarcinoma.

Queste microcalcificazioni vanno sempre seguite con sospetto e biopsiate solo dopo averle repertate o con carbone iniettato direttamente o dopo posizionamento di reper e metallico in stereotassi.

Va sempre evitata la biopsia di microcalcificazioni eseguita alla cieca, se si trova nell'impossibilita' di eseguire un valido reperage, conviene sempre non avventurarsi in interventi chirurgici che spesso non commissurati all'entita' del problema che si vuole affrontare.

In caso di estrema necessita' come quando un repere metallico viene inavvertitamente spostato nel corso dell'intervento, si puo' ricorrere alla mammografia del pezzo asportato, un buon radiologo potra' sicuramente ritrovare l'oggetto della nostra ricerca.

Banali e sicuramente benigne sono invece le calcificazioni piu' grossolane, chiaramente visibili nei mammogrammi anche ad occhio nudo, di forma quasi sempre lenticolare, nella maggior parte dei casi sono esiti di pregresse mastiti puerperali.

Purtroppo non tutte le mammografie sono uguali, ne' i mammografi ne' tantomeno i radiologi. Pochi campi sono cosi' minati come la diagnostica mammaria, servono apparecchiature dedicate, moderne e radiologi d'esperienza. Ognuno potra' scegliere i suoi preferiti, andranno privilegiati pero' i centri dove esiste la possibilita' di un colloquio diretto col radiologo, quelli dotati di apparecchiature piu moderne e dove non si lesinano i radiogrammi per arrivare ad una migliore diagnosi. Tutto cio' purtroppo esclude quasi tutte le strutture pubbliche dove gran parte delle diagnosi sono imperfette ed eseguite da terze persone che si accontentano di una lettura superficiale dei radiogrammi senza alcun contatto clinico con la paziente.

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