Comunicare al Meglio con il Proprio Medico

Il concetto di medico di fiducia è sicuramente presente ad ognuno: il medico di casa, il medico amico, lo specialista, il cosidetto "luminare". Con questo medico di solito si stabilisce un rapporto ricco di sentimenti profondi, di grosso spessore emotivo. Un rapporto di lunga durata.

Ieri era quasi sempre cosí. Il medico di fiducia restava tale quasi per una vita. Oggi qualcosa è cambiato. Un esempio fra tanti: una signora di 46 anni, in menopausa precoce da qualche anno, si reca per la prima volta da un nuovo medico. Si sente in colpa per non aver eseguito controlli negli ultimi 2 anni. In realtà, l'ultima volta ch'era andata dal suo ginecologo, che fra l'altro l'aveva assistita nella nascita dei suoi 3 figli, ne aveva ricevuto una prescrizione di ormoni. Poichè aveva letto di importanti rischi potenziali, ne era rimasta terrorizzata: non aveva fatto le cure e non vi era più tornata. Nei mesi a seguire le era capitato di leggere, su alcune riviste, di pareri favorevoli alle cure ormonali e, in presenza di sintomi fastidiosi, le era venuto il dubbio che quelle cure andassero effettivamente eseguite. Si recava ora dal nuovo medico per avere un altro parere e, eventualmente, una nuova prescrizione di ormoni.

Forse questo esempio ci può aiutare per fare alcune considerazioni: in primo luogo la interruzione, unilaterale e senza discussione, di quel rapporto fiduciario che pure durava da circa 15 anni: questa può essere letta in negativo, ossia come fragilità di quel legame fiduciario, oppure in positivo, come capacità critica di razionalizzare quel rapporto e di giudicarlo non più adeguato alle proprie esigenze.

Un secondo aspetto è la paura, di quella donna, di prendere subito altre iniziative: pur essendo abituata a controlli annuali, è rimasta 2 anni senza visite, con il timore che questa trascuratezza potesse risultare pericolosa. Questo ci indica che l'allontanamento dal suo ginecologo non è stato indolore, ma anzi è stato vissuto con conflittualità.

Una terza considerazione, ma su questo torneremo più tardi, riguarda il ruolo importante dei media, dei giornali o televisione, per il loro potere di avversare o favorire un orientamento, contribuendo a determinare quello che si può definire un vero consenso sociale.

Vi è ancora un'altra riflessione: sulla capacità di quella donna di tenersi informata, elaborando notizie che le capitava di leggere. Ossia una donna attenta, desiderosa di farsi una sua opinione. Di voler essere presente, attiva, nella sua vicenda. Una presenza conflittuale, influenzabile, forse con errori e tentennamenti. Ma evidente. Tale da segnare un passaggio, da semplice paziente a protagonista: che accorda, modifica, limita, ritira la propria fiducia e quindi il suo consenso, di cui si è pienamente riappropriata. Un consenso non più scontato, quasi implicito nell'atto di rivolgersi al proprio medico. Più esattamente la consapevolezza di voler decidere insieme, di voler deliberare fra opzioni diverse. Questo nuovo rapporto, più consapevole e più attento di quanto non fosse negli anni passati, è il segno dei tempi nuovi, della maggiore capacità di intervento che ognuno deve acquisire come paziente.

Per sviluppare questa capacità di interreagire è fondamentale saper comunicare, saper condividere, sapere agire insieme. Per quanto ciò possa sembrare semplice, e spesso naturale, il comunicare non è sempre un atto spontaneo. A volte, e sopratutto in situazioni emotivamente coinvolgenti, può richiedere impegno e determinazione.

Qualsiasi comunicazione prevede un emittente, ossia qualcuno che invia (che comunica) un messaggio. Nel caso che l'emittente sia il medico è fondamentale che sia molto chiaro, che usi parole e termini facilmente comprensibili, evitando quel linguaggio strettamente professionale che potremmo chiamare medichese.

Non e' facile: gli idiomi professionali derivano dalla necessita' di essere scientificamente precisi, per indicare riscontri inequivocabili. Ogni medico, negli anni della sua formazione, e nell'esercizio della sua professione, nel dialogare con colleghi, e' sempre piu' spinto ad un linguaggio tecnico, tanto da diventargli usuale. Non e' un'abitudine solo dei medici: succede lo stesso per gli impiegati di banca, per i giudici ed avvocati, per gli ingegneri, per i tecnici di computers. I medici tuttavia sono quelli più esposti ai pericoli che derivano da questi linguaggi tecnici, per essere quelli che più frequentemente interreagiscono con persone non addette ai lavori, con capacità culturali molto variegate, utilizzando termini antichi e non diffusi. Ció comporta il rischio di comunicazioni improprie, spesso mal comprensibili, con parole o nomi difficili da memorizzare o da pronunciare. Proprio per queste difficoltá sarebbe augurabile che ognuno di noi medici imparasse ad esprimersi sempre in termini immediatamente comprensibili.

Ma l'emittente non è solo il medico: lo é anche la paziente. In questo caso non vi e' un problema di vocaboli difficili, ma egualmente il linguaggio e la comunicazione possono risultare inficiati, questa volta dall'emotività. A volte sarà un certo pudore nel riferire alcuni sintomi, o la riservatezza, o il desiderio di esprimere il proprio malessere piú ancora dei sintomi, o la paura nel riconoscere alcuni segnali (desiderio di sapere e paura di conoscere): sono tutti elementi che possono disturbare la comunicazione, producendo messaggi incompleti, o eccessivamente prolissi e fuorvianti.

Alcune donne annotano tutto quello che devono dire, scrivendo i più piccoli particolari. E' il desiderio di non dimenticare nulla, il timore di trovarsi, al momento della visita, confusi, meno lucidi. E tuttavia, assai spesso, finiscono con il tralasciare gli elementi più significativi, o di dimenticare a casa gli esami più importanti. Sicuramente annotare per iscritto i vari sintomi e dubbi può essere utile, ma meno di quel che si crede. In fondo anche le dimenticanze possono assumere un preciso valore: quasi mai avvengono per caso.

E’ più utile prepararsi veramente a ciò che si vuole comunicare: non tanto un elenco di sintomi e di piccole annotazioni, ma una sintesi dei problemi più importanti. Per essere di aiuto, nello specchietto che segue si riportano alcune delle domande che probabilmente verranno poste dal medico.

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Domande cui é importante saper rispondere

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Ha genitori e/o fratelli morti per infarto?

Ha genitori e/o fratelli affetti da ipertensione ?

Ha genitori e/o fratelli con marcata osteoporosi ?

Ci sono casi di neoplasia mammaria fra i suoi parenti stretti ? A che etá ne sono stati affetti?

Vi sono casi di tumore all'utero in famiglia?

Vi sono casi di diabete in famiglia?

Vi sono casi di iper-colesterolemia in famiglia?

Vi sono casi di menopausa precoce in famiglia?

Esattamente, quali terapie ha eseguito negli ultimi tempi ?

Quando ha fatto gli ultimi esami: Pap, mammografia,ecografia?

Quali sono le sue 4 maggiori preoccupazioni in questa menopausa?

Ha avuto perdite ematiche? Quando e quanto a lungo?

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Oltre ad un emittente, nella comunicazione vi è anche un destinatario, con uno specifico ruolo di co-protagonista. Il destinatario può essere attento e consapevole interessato, partecipe, che sà ricevere ed elaborare. E’ l'interlocutore ideale, con cui si discute agevolmente, andando al centro dei problemi. Ma, a volte, quelli con cui ci si trova ad interreagire sono destinatari difficili, impauriti o svogliati, con grossi impedimenti a ricevere l'oggetto della comunicazione.

Beninteso può capitare che sia proprio il medico a non saper ricevere: segue svogliatamente, si interrompe continuamente per rispondere alle telefonate, appare scarsamente interessato, frettoloso o distratto. Non è adeguato. Non è cosa da poco: per tutti è molto rassicurante, ed irrinunciabile, poter verificare in chi ci ascolta un ruolo attivo, espresso non solo da parole di assenso, ma dall'intera espressione del viso, sentendoci guardati, vedendo l'interlocutore che annuisce, che sà tacere per non interrompere.

Ma, spesso i destinatari difficili sono invece le pazienti, a volte per paura, altre volte perchè svogliate. Esiste una grande varietá: vi é quella particolarmente fragile. E’ quella che, di solito, si definisce molto sensibile: per un nonnulla si allarma, viene presa dal panico, comincia a piangere. Per la sua vulnerabilitá, è quella con la quale il parlare, il porre una diagnosi, il proporre una terapia diventa particolarmente difficile. Il medico viene sollecitato ad assumere un ruolo paterno, a guidarla quasi come fosse una adolescente. Spesso vi è una rinuncia a crescere, a diventare adulta. Per queste il transito attraverso la menopausa può risultare a volte molto difficile.

Vi é quella distratta, che dimentica (o piu' esattamente rimuove) le prescrizioni. Accetta ogni comunicazione, capisce le prescrizioni, ma, rapidamente, le cancella, per non venirne angustiata. Generalmente sono pazienti che, tornate a casa, fanno sempre qualche telefonata, perché hanno dimenticato qualcosa, o per rassicurarsi. Alcune di queste pazienti distratte conoscono già in anticipo ciò cui andranno incontro. Sicchè spesso si recano dal medico facendosi accompagnare: proprio per avere qualcuno che possa ricordare.

Si ha quella riluttante. Se fosse per lei, rifiuterebbe l'oggetto della comunicazione: per non alterare il proprio equilibrio emotivo, considerato troppo precario. Sono persone che, per conto loro non vorrebbero sapere proprio niente di ció che potrebbe accadere. Sembrano non interessate, quasi assenti: in realtá sono talmente impaurite che preferiscono non sapere.

La introvabile, che devía altrove l'oggetto della comunicazione, restando apparentemente imperturbabile di fronte a qualsiasi comunicazione. E’ come se diventasse impermeabile ad ogni messaggio spiacevole, anche il più esplicito. A prima vista queste persone dánno l'impressione di essere ottimiste: a qualsiasi rischio contrappongono un incredulo scetticismo. A differenza di quelle riluttanti, non si oppongono alla comunicazione, ma rimangono con il sorriso sulle labbra, a volte cercando di minimizzare il senso di ciò che viene loro detto.

Vi é la destinataria polemica e quella conviviale: entrambe vorrebbero trasformare la visita in un incontro salottiero. Naturalmente può anche capitare che alcune visite assumano un carattere conviviale, discorsivo: ma non è la norma. Di solito la visita pone dei quesiti, che il medico deve interpretare, per dare risposte adeguate. Con queste pazienti accade che si pongano subito sullo stesso piano di conoscenza, interpretando da sè i loro stessi sintomi. Non si concedono il tempo di ricevere e di elaborare, perché sono subito protese a replicare, a contrastare. In realtá, dietro la voglia di fare polemica o conversazione vi é una certa aggressività, o il desiderio di sdrammatizzare, dentro di sé, di non credere. Un modo per tirar fuori tutte le possibili difese.

La destinataria apparentemente fredda, che dietro l’apparente desiderio di informazioni, in realtá vuole soltanto essere tranquillizzata. A volte, queste pazienti, lasciano in visione alcuni esami, e telefonano ripetutamente per sapere il giudizio, senza neppure essersi prese la briga di leggere il referto che ne indicava chiaramente l'assoluta normalitá.

Vi è quella oltremodo esigente. Le è tutto dovuto: tempi senza limiti, telefonate quasi quotidiane per ogni dubbio, disponibilità continua. Sembra che esistano solo loro.

Oppure ancora la destinataria manipolatrice, che vuole utilizzare la comunicazione per altri fini, per esempio per attirare l'attenzione, per farsi commiserare o solo coccolare, per acquisire vantaggi nell'ambito della coppia o della famiglia. In genere queste pazienti si riconoscono facilmente perchè sono più interessate a dire i sintomi che ad ascoltare le risposte. Se il medico si limitasse ad annuire, senza dire nulla, per loro andrebbe bene lo stesso. Anche queste spesso vengono accompagnate, come la distratta. Ma, mentre quella, in genere, viene con un'amica, queste si fanno accompagnare dal marito, o dalla figlia, qualche volta addirittura dal figlio, in genere da un parente. Spesso una congiunta del marito. Il desiderio emergente, anche in questo caso, non é tanto di ricevere un'informazione, ma piú spesso di utilizzare quello che sará detto per ottenere una maggiore considerazione nel contesto familiare.

Naturalmente questa vasta gamma, esemplificativa più che esaustiva, di destinatari, tutti impauriti, difficili e vulnerabili finisce con il condizionare il livello delle comunicazioni. Non vi è soltanto la capacità comunicativa del medico, la sua abilità a farsi capire, ma anche, e con pari valenza, la capacità di recezione, la voglia di capire, da parte del destinatario. Capacità autonoma, culturale ed emotiva, senza la quale la comunicazione, sul momento, è destinata a restare superficiale e spesso non utile.

La comunicazione con il proprio medico non dipende soltanto dalla capacitá di questi ad inviare messaggi chiari e termini comprensibili, ma, quasi in egual misura, dalla disponibilità a riceverli, a farli propri. Necessità dunque che ogni medico sappia proporsi come comunicatore adeguato e disponibile, ma anche che ogni donna sappia proporsi come destinataria appropriata, consapevole del proprio ruolo. Solo in questo modo si acquisisce e si sviluppa la capacità di soggetto attivo, capace di scelte, di autonomia, di deliberazioni autonome ed informate fra strategie diverse.

Andare in visita non significa necessariamente disporsi ad un ruolo passivo, come il termine paziente farebbe ipotizzare. Sicuramente il peso delle sofferenze, le malattie, o il timore di mali gravi o non riconosciuti, sono tutte condizioni che ci rendono piú vulnerabili. Capaci, come dicono gli psicologi, di farci regredire, ossia tornare un pó bambini, dipendenti da altri. Il bisogno di conforto, di comprensione, di aiuto e di speranza, lo si prova tutti. Ma é necessario, ed è possibile, attivare tutte le proprie potenzialitá. Per agire da veri protagonisti. Capaci di chiedere, per andare oltre, per superare il momento difficile. Per cercare di diventare persone emotivamente piú adulte, piú capaci di affermare la propria autonomia.

Spesso la paziente domanda cosa può accadere nel peggio. Il bisogno di sentirsi tranquillizzate è ovvio. Ma, in medicina, sarebbe più giusto chiedere cosa ci si dovrebbe aspettare. Sembrano sfumature, ma la differenza è sostanziale. Nel primo caso si chiede quale possa essere l'evento peggiore, nel secondo cosa mediamente dovrebbe verificarsi. Andando in auto, da Roma a Napoli sappiamo che può accaderci di essere investiti e morire, ma statisticamente, come calcolo di probabilità, ci aspettiamo di arrivare a destinazione senza problemi.

Molte pazienti ritengono che la propria emotività sia un lato caratteriale non modificabile. "...E' la mia natura..." "...Lo sono sempre stata...". Non e' vero. Ognuno di noi, sopratutto nei momenti di crisi, nei momenti di paura e di sofferenza, può trovare la forza per migliorarsi, per diventare piu' consapevole, piu' capace di prendersi cura di sè. Sotto questo aspetto la menopausa, con il suo carico di paure e di incertezze, può rappresentare proprio uno di questi salutari momenti di crisi, e produrre la svolta.

Si è parlato di emittenti e di destinatari, entrambi protagonisti. Ma, nella comunicazione, e nella visita medica in particolare, vi e' ancora un terzo fattore spesso completamente trascurato: il contesto in cui avviene la comunicazione stessa. Un esempio: la frase "...Spedire i libri a Milano..." assume un significato se pronunciata da un direttore di libreria che si rivolge ad un suo collaboratore, e ne assume un altro tristemente diverso se pronunciata da un direttore in pensione, da solo nella sua stanza di casa.

Nell'ambito delle comunicazioni mediche vi è un particolare contesto, che autonomamente esalta o sminuisce ogni affermazione, ed e' quello ambientale. É il contesto sociale. Ogni donna sicuramente riceve notizie sulla menopausa dai parenti, dalle amiche, dai giornali. E' un continuo passa parola. Con risultati spesso positivi: oggi si è sicuramente più e meglio informati sulla prevenzione e sulla opportunità di controlli periodici. Ma spesso si tratta di informazioni superficiali, sporadiche, poco costruttive. Che tuttavia acquistano un valore, una credibilitá smisurata. Generalmente ognuno di quelli che si potrebbero definire comunicatori spontanei, non professionali, appare credibile perche' apparentemente disinteressato. Non è sempre così: in realtà, ognuno di noi, nel riferire la propria esperienza di paziente, di solito la riporta con tutta la passionalità, con tutte le interpretazioni indulgenti necessarie per esaltare o giustificare le proprie reazioni. Spesso, ascoltando ciò che riferiscono le pazienti, si rimane colpiti di quanto le amiche riescano a risultare cattive nel raccontare ciò che non è andato bene.

Lo stesso capita con certa stampa, spesso non finalizzata ad informare, a rendere più consapevoli, ma soltanto a produrre notizie sensazionali, trionfalistiche o denigratorie. Creando quelle che potremmo chiamare le vetrine delle vanità e degli orrori. Uno stesso giornale può pubblicare in cronaca i rischi di una terapia, reclamizzandone nell'inserto i benefici, senza preoccuparsi di dare una spiegazione di notizie completamente contrastanti.

Proprio per la funzione che ha il contesto in cui avviene la visita e la comunicazione vorrei da ultimo soffermarmi sugli aspetti più pratici, non di rado tutt'altro che trascurabili. Ogni donna vede la sua visita come se fosse l'unico appuntamento di quel medico in quel giorno. In realtà sà bene che il suo è uno degli appuntamenti nell'agenda del medico. Sà anche che è previsto un certo tempo, dai 20 ai 40 minuti. Occorre tenerne conto. Per rendere più efficace quell'incontro. E non aspettarsi che la visita duri un intero pomeriggio, quasi si volesse trovare rimedi a problemi e dubbi rimasti irrisolti per anni. Assai più utile prepararsi ad utilizzare, nel modo piú efficace, un tempo predeterminato, per esporre problemi, essere visitata, ricevere informazioni, comunicazioni e prescrizioni eventuali.

A volte la paziente viene con vestiti complicatissimi. Svestirsi e rivestirsi finisce con l'occupare tempi eccessivamente, inutilmente, lunghi. Il disagio dello spogliarsi spesso induce le pazienti a farlo solo parzialmente: da completare nel corso della visita. Questo spesso provoca disagi maggiori, oppure rende più complicata la visita stessa. Capita anche che si vada in visita ricoperta da braccialetti, con occhiali, con foulard, etc.: a volte servono per dare una immagine migliore di sè, per sentirsi più sicure. Ma quasi sempre succede che dimentichino qualcosa, con il timore, poi, di averlo smarrito chissà dove. Meglio essere misurate.

Spesso si equivoca sulla durata della terapia: sopratutto in menopausa è opportuno dare inizialmente terapie per 3-4 mesi, per valutarne poi gli effetti e decidere se continuarla, modificarla, o interromperla. Molte donne ritengono invece che una terapia per 3 mesi significhi che automaticamente non debba poi proseguire. Malgrado venga detto "...la esegua per 3-4 mesi, poi ci si rivede per valutare cosa fare...". Alcune pazienti interrompono la terapia, convinte di averla completata, per poi tornare dopo settimane, o mesi.

Noi medici non siamo puntuali. Il più delle volte vi sono urgenze, o presunte urgenze che ci fanno ritardare. O telefonate accorate. O sollecitazioni pressanti per avere risposte. Per il loro carattere imprevisto queste richieste aggiuntive capitano in qualsiasi momento: a volte nel presto pomeriggio, a volte a metà, altre volte in serata. Oppure capita una prima visita che porta esami e problemi di 5-6 anni: occorrerebbe far presente, come in USA, quello che è il tempo a disposizione: ma non è né facile né spesso appropriato. Altre volte mi sembra importante prolungare il colloquio: magari si é nel vivo di un momento particolarmente delicato. Insomma, la verità è che il nostro lavoro di medici è talmente artigianale da non poter essere programmabile fino in fondo. O forse è sopratutto una nostra incapacità. Alcune pazienti capiscono, e ci scusano, magari vanno via per tornare un'altra volta. Altre pazienti invece vengono sempre di fretta, sempre a ridosso di un altro impegno, o in procinto di partire. Quando entrano sono visibilmente innervosite. La comunicazione é difficile da avviarsi, la conclusione della visita frettolosamente sollecitata.

Molte donne ritengono che la consultazione telefonica con il proprio medico possa sopperire molto bene, o essere equivalente, ad una visita. O comunque rappresenti un seguito necessario, o dovuto, dopo la visita intercorsa, anche se, a volte, mesi o anni prima. Non è proprio così. Vi possono essere casi urgenti o bisognosi di soluzione immediata: a volte benedetto telefono. Ma, sono pochi casi. In genere, il valutare quello che è stato l'andamento di una terapia, sopratutto per sintomi o disturbi da menopausa, richiede uno spazio temporale più ampio, un contesto di concentrazione e di comunicazione che solo la visita può dare. Per la maggior parte di tutti noi è molto difficile parlare senza tutte quelle comunicazioni sottese che si mobilizzano nell'incontro diretto. Messaggi anch'essi importanti, spesso fondamentali, proprio perchè inconsapevoli. Non sempre di facile lettura. Da ciò la necessità di poterli valutare tutti insieme, come tasselli di un piccolo mosaico.

Riteniamo che le osservazioni e riflessioni che si è cercato di ordinare possano essere utili per la riuscita di una buona visita medica. Quello che vorremmo che emergesse con più evidenza è la necessitá di un certo impegno sia da parte di noi sanitari, quanto anche da parte di ciascuna paziente. Gail Sheehy, la sensibile autrice de Il Passaggio Muto, dedicato alle donne in menopausa, riferisce del suo primo incontro con quella che divenne la sua ginecologa: "...Fin dal primo momento mi disse chiaro e tondo che non accettava pazienti con un atteggiamento passivo né pazienti con il vizio del fumo, ma solo donne disposte a coinvolgersi attivamente nella cura della propria salute. La cosa - annota l'Autrice - mi parve ragionevole...". Siamo convinti che una simile impostazione, così rigida, e discriminante, non sia corretta e non sia applicabile da noi. Ma tuttavia ci sembra indispensabile saper riconoscere la necessità di una sana intermediazione fra gli obblighi del medico e l'impegno di ogni paziente. Senza una reciproca assunzione di responsabilitá, qualsiasi rapporto professionale, qualsiasi tentativo terapeutico, é destinato a restare superficiale, di poco aiuto nel favorire e nel mobilizzare nuove e migliori energie.